糖尿病人如何遠離截肢威脅?|皮膚病藥膏

80%的糖尿病截肢可以避免,但很多病人拖到傷口嚴重潰爛才就醫,還有些醫師認為「切下去」比較快……怎樣才能打贏這場雙腳保衛戰?

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為何台灣糖尿病患截肢率偏高?

劉太太不到40歲就發現有糖尿病,因為家裡開店很忙,她沒怎麼注意治療。45歲時,她在菜園種菜不小心踩到生鏽的鐵釘,傷口一直不好、流血流膿,往後幾年,她因為這個傷口多次住院接受清創手術,但始終很難完全癒合。醫生建議截肢,但她不願意。

所幸,後來她試穿醫院引進的一種特製鞋墊,傷口處懸空不受壓迫,傷口終於慢慢癒合,暫時逃過截肢劫難。

另一位糖尿病人李泰生就沒這麼幸運了。本來只是跌倒、右腳小趾破皮,卻引起嚴重感染,在19天內動了7次截肢手術,從腳趾、腳掌、小腿一路往上截,直到鼠蹊部,整條腿都沒了,傷口還是發炎、潰爛,引起敗血症,一度病危。他的悲慘遭遇甚至成為頭版新聞。

小傷口惡化成截肢大災難的「慘劇」每天都在發生。從健保資料推估,台灣每年約有4000人次因糖尿病而截肢,平均每2個多小時就有一件截肢手術,甚至有人一截再截。

「台灣的糖尿病截肢率一直偏高,」林口長庚醫院血管外科主治醫師柯博仁說,研究發現,台灣每十萬個男性糖尿病患中有410人次被截肢,每十萬個女性糖尿病患有317人次被截肢,而英國每十萬個糖尿病患中,僅約75人次截肢,台灣足足比英國高了四、五倍。「最近幾年台灣截肢的情形稍微好轉,但跟國外相比還有一段距離。」

台灣糖尿病患截肢率偏高,醫病都有責任。

1健保制度的設計 鼓勵保留肢體

一位醫師說,下肢血管分支多,手術微細而複雜,為了保住病人的腿,幫一條腿動血管腔內手術就要花半天,「但健保給付實在不成比例。相較之下,截肢手術只要把腿截掉,單純、划算多了。健保制度不鼓勵醫生盡力幫病人保留肢體,」他直言。

他也透露健保總額制度造成的困境。他目前有30個病人亟需做血管腔內手術,但因為總額制度限制了醫院及各科醫療費用額度,所以他的病人得不到病床、無法住院動手術。「愈拖他們腳上的傷口愈大,怎麼辦?」他擔心再不盡快動手術,病人會落到必須截肢的地步。

2醫生低估截肢的衝擊

醫生的觀念也是關鍵。一位醫師直言,有些醫生覺得切下去(截肢)比較快,反正可以裝義肢,沒有再給病人機會,比如評估血液循環情形,看看有沒有機會救。

台北慈濟醫院心臟內科主治醫師黃玄禮說,截肢對病人身心是一大衝擊,有人變得抑鬱消沉,即使裝了義肢,但畢竟不像以前活動方便,也不想讓別人看到自己身體形象改變,所以幾乎足不出戶。活動量少,血液循環就更差,如果糖尿病又沒控制好,血管可能持續阻塞,三到六成病人在截肢3~5年後,另一邊肢體也面臨截肢威脅。

更有研究發現,膝下截肢一年內死亡率達25%,膝上截肢一年內死亡率更高達50%。「義肢沒有辦法完全取代造物者給我們的肢體。如果有機會保留肢體,就不應該放棄,」黃玄禮主張。

3醫生的警覺不夠且專精血管的醫生不多

糖尿病會加速血管阻塞、硬化,影響血液循環;血液循環不好,傷口就難癒合。

柯博仁說,糖尿病足部病變根本的原因多數是血管問題,需要專精血管的醫師仔細評估、檢查,但很多醫師可能忽略了血液循環對傷口癒合的重要,太晚轉介,病人因此錯失接受血管繞道及血管腔內等血管重建手術、暢通血液循環最好的時機,而且有時傷口已嚴重感染、壞死,只得截肢。

他指出,國外的經驗發現,血管重建可以降低截肢比率,但台灣的血管重建手術相較國外還不夠普及,救回的腳偏少,截肢率仍遠高於血管重建率。

但另一個問題是,台灣發展血管醫學的時間晚,專精血管的醫師不多。「病人即使檢查出血管問題,但可能求助無門,找不到醫生幫忙解決問題,」柯博仁無奈表示。目前僅少數醫學中心單獨成立血管外科(如林口長庚、萬芳醫院、大林慈濟),其他多數醫院則是在心臟血管外科(如台大、台北榮總、彰化基督教醫院等)、心臟內科(如台北慈濟等)下有幾位醫師在做血管重建手術。

4病人病識感不足

黃玄禮說,糖尿病人感覺神經不敏感,腳部出現小傷口卻不覺得痛,「很容易忽略潛在炸彈」,或者以為敷敷草藥、黑藥膏傷口就會好,沒想到不但不癒合,還愈來愈嚴重,就醫時已嚴重感染、潰爛、壞死,甚至因細菌感染而引發致命的敗血症,可能必須截肢才能保命。

一分鐘醫學教室

糖尿病人為何易有 足部病變?

■神經病變:比如感覺神經遲鈍,受傷也不覺得痛,或運動神經病變,肌肉無力、協調不好,稍壓迫(比如鞋子不合腳)就形成潰瘍;自主神經功能也受損,比如皮膚不太會排汗、分泌油脂,造成乾癢,容易破皮。

■動脈硬化:糖尿病會加速血管阻塞、硬化,降低血液循環;血液循環不好,氧氣、養分就難輸送到組織,導致傷口遲遲不癒合。

■免疫力低:血糖高,會影響白血球功能,降低免疫力,傷口易感染細菌、難癒合。

研究發現,每四個糖尿病人,就有一人因足部問題而求醫,且有15%的糖尿病人一生中會發生足部潰瘍,更有25%的糖尿病住院病人是因足部問題而住院治療。全台糖尿病人累計超過100萬,可以想見潛在問題的嚴重。

資料來源:彰化基督教醫院糖尿病健康e院副院長、內分泌新陳代謝科主任謝明家、花蓮慈濟醫院整形外科主任李俊達

80%的糖尿病截肢可以避免  

3手術,打贏雙腳保衛戰

小傷口引起感染、傷口久久不癒,接著潰爛、形成壞疽,連骨頭都外露,最後為了保命,不得不截肢……這條「不歸路」,糖尿病人其實不是非走不可。「80%的糖尿病截肢其實可以避免,」多位醫師不約而同表示。

救回糖尿病足,關鍵在重建、疏通阻塞的下肢血管,改善血液循環,傷口才能長好。

林口長庚醫院血管外科主治醫師柯博仁說,血管阻塞常是全身的問題,如果不根本解決,就算做了清創、截肢手術,傷口仍然很難好,「往往截到哪兒、黑到哪兒,只好一截再截、截了左腿再截右腿,這是很多糖尿病人的痛苦經驗。」

他建議先考慮血管重建手術,盡力保留肢體,實在救不回來,才考慮截肢,「截肢不應該是第一選擇。」

當檢查發現下肢血管堵塞,除了用藥物疏通血管、改善血液循環,也可經醫師評估適不適合以下手術:

1血管腔內手術:適用於小傷口或跛行

由於導管發明,近十年來血管腔內手術愈來愈盛行。在導管引導下,將氣球或支架從鼠蹊部旁邊放入阻塞的下肢血管,慢慢撐開血管,打通血流,原理跟心導管手術一樣。手術傷口僅2~3公釐,感染風險較低,而且僅需局部或半身麻醉,病人恢復期、住院期短。

一位病人告訴黃玄禮,血管打通的剎那,「像是水壩被堵住很久,突然疏通一樣,很舒服!血流過去以後,腳也溫暖起來,不再冰冰的。」

黃玄禮指出,當足部出現小範圍的潰瘍、壞疽;或者沒有傷口,但有間歇性跛行(走路時會痛,休息時不痛)、靜止痛(不動也會痛),表示血管可能已有阻塞,此時就可以找醫師評估血液循環,看看適不適合做血管腔內手術。

但如果血管阻塞太長(例如從腹部到小腿)、阻塞部位跨越關節,如髖關節、膝關節(因支架是金屬材質,關節活動可能折斷支架)、對顯影劑過敏、重度腎衰竭未常規洗腎,就不適合這種手術。

黃玄禮的經驗發現,約有20%的病人不適合做血管腔內手術,可考慮改做血管繞道手術。

2血管繞道手術:適用於小傷口或跛行

取小腿上的大隱靜脈或用人工血管,代替發生病變的動脈,接通上下端未阻塞的血管。

相較於血管腔內手術,血管繞道術的傷口較大,感染風險較高,需全身或半身麻醉,恢復期也比較長。合併心臟病、腎功能異常、超過75歲的病人風險較高,需經醫師仔細評估。

柯博仁說,血管腔內手術可以用最小傷害達到治療效果,他會建議作為首選,但如果病人不適合,或醫院無法提供血管腔內手術,繞道手術仍是一種選擇。「不管哪種手術,只要能讓血管暢通、血流再灌注,都是好方法。」

黃玄禮說,藉手術疏通血管後,可能需要做清創手術清除壞死肌肉、植皮,輔以高壓氧及藥物等後續治療。如果血液循環恢復、肌肉能新生,就有機會不用截肢,或者可能還是需要截去少部份肢體(如腳趾),但至少不用截掉小腿甚至膝上截肢,降低對病人心理和日常生活的衝擊。

3游離皮瓣手術:適用於大傷口

花蓮慈濟醫院整形外科主任李俊達指出,當病人就醫時足部已有較大範圍的感染、潰爛、壞死,甚至深可見骨、肌鍵裸露,清創後會留下大傷口、難以癒合,此時就需要由整形外科進行游離皮瓣手術,即取下大腿、腹部的肌肉或皮瓣移植到傷口處,利用顯微手術接合動靜脈,恢復血液循環,促進傷口癒合、肌肉新生,手術後約一、兩星期可以復原。

花蓮慈濟醫院的經驗發現,經游離皮瓣手術後,近98%的病人可以保留肢體,免除截肢之苦。但身體狀況不佳(如洗腎、心臟或腦血管病變)的病人手術風險較高,需審慎評估。

哪些情況非截肢不可?

血管重建手術為糖尿病足帶來生機,但未必救得回每隻腳,有些情形仍然得截肢。「為了救命,有時不得不壯士斷『足』,」李俊達說。

這些情況包括:

1.大範圍組織壞死:清創範圍過大,以致腳失去行走功能,就得考慮截肢、裝義肢,才能行走。

2.感染已無法控制:太晚就醫,傷口細菌感染嚴重,抗生素已無法控制,危及生命,盡快去除感染源才能保命。

3.血管嚴重堵塞:無法做血管腔內或繞道手術,或游離皮瓣手術不成功,血液循環難以暢通。

彰化基督教醫院復健科主治醫師陳彥均說,如果只截去幾根趾頭或部份腳板,不做義肢也還可以走路,但如果截肢部位更高,就得考慮做義肢了。政府會補助義肢裝配費用,較新型的義肢材質是碳纖製成,輕巧堅固,但較貴,目前多數病人選用塑膠材質。

截肢手術前後,學習如何活動患側肢體十分重要,避免關節僵硬、肌肉攣縮,影響將來的功能及義肢製作;裝置義肢後仍要持續復健,學習走路、上下樓梯、穿褲子和鞋子,盡量生活自理,才不至於挫折連連。

同時,每天脫下義肢後要仔細清潔,檢查皮膚有無紅腫、起水泡。「好好復健,多數病人的日常生活功能可以恢復得還不錯。」

4招預防腳部病變

要防範足部病變、遠離截肢夢魘,關鍵就在生活細節裡。

1管好「三高」

控制血糖、血脂、血壓是糖尿病人最基本的功課。台北榮總新陳代謝科主治醫師蔡世澤等人在《糖譜》一書中彙整國內外專家建議,列出最新的糖尿病控制指標如下:

■空腹血糖:70~130mg/dL

■餐後血糖:<180mg/dL

■糖化血色素:<7%

不過,醫生會斟酌病情,考量病人的安全與生活品質,適度放寬控制指標。

糖尿病患同時罹患心血管疾病的比例極高,因此也不能忽略血壓、血脂。建議控制指標如下:

■服藥後血壓:130/80mmHg

■服藥後血脂肪:

總膽固醇<160 mg/dL

低密度脂蛋白膽固醇<100 mg/ dL

三酸甘油酯<150 mg/dL

彰化基督教醫院血管醫學防治中心協同主任蔡玲貞說,飲食會明顯影響血糖、血脂、血壓,建議循序漸進改變,比如本來習慣吃一碗半的飯,慢慢減少到一碗,到達到個人的飲食目標為止。「飲食習慣根深蒂固,不能要求馬上改變。」

她強調,飲食設計因人而異,營養師會依病人目前最重要的疾病問題,配合平常飲食習慣,跟病人討論可行的目標。

坊間流傳「耐糖因子」鉻、鎂、鋅等及抗氧化劑β胡蘿蔔素、維生素E,吃這類營養補充品或保健食品有助控制糖尿病。但蔡玲貞指出,目前沒有強烈證據顯示這些東西能控制糖尿病,建議還是從天然食物中攝取,「糖尿病飲食其實就是健康飲食。」

此外,戒菸、規律運動也非常重要。也提醒病人要遵循醫囑服藥,不可自行停藥。

2每天都要疼惜雙腳

要避免小傷口一發不可收拾,需要病人和家屬用心:

■每天檢查足部,是否有水泡、紅腫、破皮,如果視力不好或彎不下腰,可用鏡子或請家人代為檢視。

■每天洗淨雙腳,可擦乳液防止乾裂,但趾間要保持乾燥。用毛巾輕拍擦腳,不要用力來回擦,免得破皮。

■坐下時不要翹腳,以免影響血液循環。

■不剪老繭、雞眼,不任意塗抹藥物。修趾甲時最好平剪,用銼刀修邊緣,以免剪傷皮膚,引起甲溝炎。

■不用熱水袋、熱墊、電毯或泡熱水取暖。

■不赤腳、不穿涼鞋,穿鞋前先穿襪子,並檢查鞋內有無異物。選擇棉質吸汗的淺色襪子,萬一有傷口流血,很容易發現。襪子不可太緊,免得影響血液循環。

■選擇厚底、有彈性的寬頭鞋,讓腳趾能伸展。最好穿綁鞋帶或用魔鬼黏固定的鞋,較能穩固雙腳。老人家喜歡穿素面的功夫鞋,但是底太薄,腳容易受壓迫或受傷,不建議糖尿病人穿。

買鞋時穿上試走幾分鐘,確定大小適中,不會壓迫任一部位。

3每年至少應做一次完整的足部神經及血管檢查

彰化基督教醫院糖尿病健康e院小組長、護理師王惠芳提醒。檢查項目包括:

■外觀:有無變形、乾燥、裂痕、感染、潰瘍、長雞眼等。

■神經檢查:包括用半定量音叉放在大拇趾遠端關節突起處,測量足部大神經纖維的振動感、用單股尼龍纖維輕觸足背及足底,測量小神經纖維的痛覺與輕觸覺,以及足踝反射檢查。

■血管檢查:觸摸足背與脛後動脈脈搏,如果觸摸不到脈搏則須做ABI檢查,即同時測量雙足踝及手臂血壓,相除算出比值,若數值小於1,表示可能有下肢阻塞性動脈硬化症。

4傷口再小也不能忽略

星星之火,可以燎原。糖尿病患的白血球及淋巴球功能比一般人差,小小感染都可能引起嚴重後果。

王惠芳建議,如果有小於1公分的傷口,可用煮過的冷開水或清洗傷口專用的生理食鹽水洗淨傷口,再用非酒精性優碘消毒,接著把優碘用棉花棒由內向外輕按掉(因優碘會刺激傷口,不利癒合),最後貼上OK繃。

王惠芳提醒,如果三、四天後傷口還沒有好轉跡象、甚至變大,或出現紅腫、熱痛、流膿、發燒,表示可能感染,一定要盡快就醫。

營養師蔡玲貞建議,當糖尿病人足部出現傷口、潰瘍,可在三餐中補充含鋅食物(例如堅果、海鮮、牛奶、蛋),有助修補組織、幫助傷口長好,但還是必須控制在總熱量內,比如吃了油脂含量高的堅果,就得少吃其他含油脂的食物,免得血糖、血脂飆高。

勃氏運動,促進血液循環

糖尿病人可每天在家做這套「勃氏運動」,有助血流順暢。不需任何器材,躺在床上就能做。

1.平躺,抬高腳部15~45度(可墊抱枕),維持3分鐘。

2.慢慢坐起來,腳部下垂,上下左右活動3分鐘。

3.平躺3分鐘。重複3次,總共約30分鐘。

資料來源:彰化基督教醫院糖尿病個案管理中心

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